Fragebogen

von cps24 CareProSenior24

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Nachname der Kontaktperson

Vorname der Kontaktperson

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Geburtsdatum

Ungültige Eingabe

Adresse

Ungültige Eingabe

Straße

Ungültige Eingabe

Hausnummer

Ungültige Eingabe

Postleitzahl (PLZ)

Ungültige Eingabe

Ort

Ungültige Eingabe

Postfach

Ungültige Eingabe

Telefon

Ungültige Eingabe

Handy

Ungültige Eingabe

E-Mail(*)

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Angaben zum Patienten:

Name des Patienten

Ungültige Eingabe

Vorname des Patienten

Ungültige Eingabe

Geburtsdatum

Ungültige Eingabe

Adresse

Ungültige Eingabe

Straße

Ungültige Eingabe

Hausnummer

Ungültige Eingabe

Postleitzahl (PLZ)

Ungültige Eingabe

Ort

Ungültige Eingabe

Postfach

Ungültige Eingabe

Telefon

Ungültige Eingabe

Handy

Ungültige Eingabe

E-Mail

Ungültige Eingabe

Gewicht

Ungültige Eingabe

Körpergrösse

Ungültige Eingabe

Wohnt der Patient alleine?

Ungültige Eingabe
Allgemeine Angaben:

Diagnosen

altersbedingte Gehschwäche
Schlaganfall rechts
Schlaganfall links
Herzrhythmusstörung
Herzinsuffizienz
Hypertonie
Herzinfarkt
Asthma
Dekubitus
Osteoporose
altersbedingte Gehschwäche
Rheuma Stoma
beginnende Demenz
Demenz
Alzheimer
Parkinson
Depression
multiple Sklerose
Diabetes
Diabetes insulinpfl.
Allergien
chronische Durchfälle
Tumor
Ungültige Eingabe

Sonstige

Ungültige Eingabe

Pflegegrad

Pflegegrad

Kein Pflegegrad Ungültige Eingabe

Pflegegrad welcher

12345 Ungültige Eingabe

Pflegegrad beantragt

12345 Ungültige Eingabe

Pflegedienst

Erfolgt z. Zt. Versorgung durch Pflegedienst?

JaNein Ungültige Eingabe

Wie oft täglich

Ungültige Eingabe

Welche Tätigkeit erbringt der Pflegedienst

Ungültige Eingabe

Soll der Pflegedienst auch weiterhin in Anspruch genommen werden

JaNein Ungültige Eingabe

Wurde/n im aktuellen Jahr Kurzzeitpflege in Anspruch genommen

NeinJa, KomplettJa, Teilweise Ungültige Eingabe

Wurde Verhinderungspflege schon in Anspruch genommen?

NeinJa, teilweiseJa, komplett ausgeschöpft Ungültige Eingabe

Probleme in der Kommunikation:

Sprache

keinemäßigemassive Probleme Ungültige Eingabe

Hörvermögen

keinemäßigemassive Probleme Ungültige Eingabe

Sehkraft

keinemäßigemassive Probleme Ungültige Eingabe

Hörgerät

JaNein Ungültige Eingabe

Brille

JaNein Ungültige Eingabe

Orientierung:

Zeitlich

JaZeitweisemäßige Probleme Ungültige Eingabe

Örtlich

Jamäßige Probleme Ungültige Eingabe

Persönlich

JaZeitweisemäßige Probleme Ungültige Eingabe

Hilfsmittel

Ungültige Eingabe

Bewegung

selbstständigmit Unterstützungüberwiegend im Rollstuhlbettlägerig Ungültige Eingabe

Hilfsmittel

Ungültige Eingabe

Treppensteigen

selbstständigmit Unterstützungnicht möglich Ungültige Eingabe

Rauchverhalten

Patient rauchtim Haushalt des Patienten wird gerauchtPatient ist Nichtraucher Ungültige Eingabe

Transfer Bett Rollstuhl

selbstständighilft mitkomplett hilfsbedürftigbettlägerig kein Transfer Ungültige Eingabe

Hilfsmittel

PflegebettLiftDekubitusmatrazeRollstuhlRollator Ungültige Eingabe

Körperpflege:

Baden Duschen

selbstständigbraucht Hilfekomplett hilfsbedürftig Ungültige Eingabe

Hilfsmittel

Ungültige Eingabe

Gesicht

selbstständigteilweise selbstständigunter Anleitungkomplette Unterstützung Ungültige Eingabe

Mundpflege Zahnprothese

selbstständigteilweise selbstständigunter Anleitungkomplette Unterstützung Ungültige Eingabe

Oberkörper

selbstständigteilweise selbstständigunter Anleitungkomplette Unterstützung Ungültige Eingabe

Gesäß Beine

selbstständigteilweise selbstständigunter Anleitungkomplette Unterstützung Ungültige Eingabe

Intimpflege

selbstständigteilweise selbstständigunter Anleitungkomplette Unterstützung Ungültige Eingabe

Haarpflege

selbstständigteilweise selbstständigunter Anleitungkomplette Unterstützung Ungültige Eingabe

Rasieren

selbstständigteilweise selbstständigunter Anleitungkomplette Unterstützung Ungültige Eingabe

Handpflege

selbstständigteilweise selbstständigunter Anleitungkomplette Unterstützung Ungültige Eingabe

Fusspflege

selbstständigteilweise selbstständigunter Anleitungkomplette Unterstützung Ungültige Eingabe

Urinkontrolle

kontinentteilweise inkontinentinkontinent Ungültige Eingabe

Hilfsmittel

WindelnVorlagenUrinflasche Kathetersuprapubischer Katheter Ungültige Eingabe

Stuhlkontrolle

kontinentteilweise inkontinentinkontinent Ungültige Eingabe

Stuhlkontrolle Hilfsmittel

Ungültige Eingabe

An und Auskleiden

selbstständigteilweise selbstständigkomplette Unterstützung Ungültige Eingabe

Essen Trinken

selbstständigteilweise selbstständigkomplette Unterstätzung Ungültige Eingabe

Kau und Schluckstörungen

keineStörungPEG SondeNahrungskarenzTrinkkarenz Ungültige Eingabe

Diät

jakeine Ungültige Eingabe

Diätart

Ungültige Eingabe

Ein und Durchschlafen

keine Problemesporadische StörungSchlaf-Wach-Rythmus gestört Ungültige Eingabe

Wie oft steht der Patient nachts auf

1mal2-3malmehr als 3mal Ungültige Eingabe

Bekommt Schlafmittel

JaNein Ungültige Eingabe

Aktuelle Therapien

keineKrankengymnastikLogopädie Ungültige Eingabe

Sonstige

Ungültige Eingabe

Wie ist der Patient vom Wesen und Charakter

Ungültige Eingabe
Anforderungen an das Personal und Rahmenbedingungen:

Geschlecht

FrauMannirrelevant Ungültige Eingabe

Alter

20-3030-4040-50älter als 50irrelevant Ungültige Eingabe

Sprachkenntnisse

sehr gutgutbefriedigendausreichendschwach Ungültige Eingabe

Ausbildung

diplomierte KrankenschwesterAltenbetreuer/in Ungültige Eingabe

Führerschein

ja, mit Fahrpraxisnein Ungültige Eingabe

Rahmenbedingungen:

Lage

Großstadt - zentralGroßstadt - abgelegenKleinstadtDorfländlich Ungültige Eingabe

Wohnsituation

EinfamilienhausMehrfamilienhausWohnungsonstige Ungültige Eingabe

Einkaufsmöglichkeiten (zu Fuß)

10 Minuten20 Minuten40 Minuten1 Stundemehr als 1 Stunde Ungültige Eingabe

Ausstattung des Zimmers für den/die Mitarbeiter/-in

eigenes BadBettTischSchrankRadioTV Ungültige Eingabe

Bemerkung

Ungültige Eingabe

Ist Internet vorhanden

janein Ungültige Eingabe

Raucher

janein Ungültige Eingabe

Darf im Haus geraucht werden

janein Ungültige Eingabe

Arbeitspensum und Freizeitregelung:

Einsatzzeit

ca. 6 Std. Betreuung/Tagca. 8 Std. Betreuung/Tagca. 10 Std. Betreuung/Tag Ungültige Eingabe

Nachteinsätze

neinab und zuhäufigjede Nacht Ungültige Eingabe

Freizeit

2 Stunden/Tag1 1/2 Tage pro Wochenach Absprache Ungültige Eingabe

Dauer des Einsatzes

1 Monat2 Monate3 Monate Ungültige Eingabe

Zusätzliche Vorraussetzungen:

Haustiere

nein Ungültige Eingabe

Wenn ja, welche

Ungültige Eingabe

Sollen die Haustiere mitversorgt werden

neinnach Bedarfja Ungültige Eingabe

Einkäufe/Kochen/Essenvorbereitung

immerab und zunein Ungültige Eingabe

Lebensmittel und Getränke

Ungültige Eingabe

Waschen

immerab und zunein Ungültige Eingabe

Bügeln

immerab und zunein Ungültige Eingabe

Begleitung bei Arztbesuchen

immerab und zunein Ungültige Eingabe

Gibt es eine Haushaltshilfe

nein Ungültige Eingabe

wenn ja, wie oft im Einsatz

Ungültige Eingabe

Welche weitere Hilfe benötigt der Patient im Haushalt

Ungültige Eingabe

Dauer des Einsatzes

1 Monat2 Monate3 Monate Ungültige Eingabe

Einkäufe/Kochen/Essenvorbereitung

immerab und zunein Ungültige Eingabe

Lebensmittel und Getränke

Ungültige Eingabe

Waschen

immerab und zunein Ungültige Eingabe

Bügeln

immerab und zunein Ungültige Eingabe

Begleitung bei Arztbesuchen

immerab und zunein Ungültige Eingabe

Gibt es eine Haushaltshilfe

nein Ungültige Eingabe

wenn ja, wie oft im Einsatz

Ungültige Eingabe
Tagesstruktur:

Morgens

Ungültige Eingabe

Vormittags

Ungültige Eingabe

Mittags

Ungültige Eingabe

Nachmittags

Ungültige Eingabe

Abends

Ungültige Eingabe

Nachts

Ungültige Eingabe

Welche Hobbies hat der Patient

Ungültige Eingabe
Sonstiges:

Sonstiges

Ungültige Eingabe

Ich bestätige, dass die in dem Fragebogen gemachten Angaben nach meinem besten Wissen wahrheitsgemäß und vollständig sind.
Hiermit willige ich in die Erhebung, Verarbeitung, der von mir oben angegebenen Personalangaben und Gesundheitsdaten durch CareProSenior24 zum Zwecke der Vermittlung von Betreuungsdienstleistungen und Haushaltsdienstleistungen ein und akzeptiere die Datenschutzerklärung.

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Alle Vorteile auf einen Blick

Pflege daheim
Erfahrene, deutsche Ansprechpartner
Legale und bezahlbare Vermittlung
Individuelle Beratung
24-Stunden-Hauswirtschaft-, Betreuungs- und Pflegepersonal
Aufbau einer vertrauensvollen Beziehung
Selbstständigkeit wird beibehalten
Mitarbeiter sind alle in einem sozialversicherungspflichtigen Arbeitsverhältnis und krankenversichert
Kurzzeitbetreuung möglich

Monatliche Kosten und Zuschüsse

Kostenbeispiel:

Betreuungskosten für 30 Tage zu je 88,00 €
2.640,- €
An- und Abreise sind bereits inklusive
Pflegegeld bei Pflegegrad 3*
minus 545,- €
Zusatzleistungen der Pflegeversicherung**
minus 201,33 €
nur in Bayern zusätzliches Landespflegegeld
minus 83,30 €
Kosten pro Monat
1.894,- €
Kosten pro Monat in Bayern
1.811,- €

zgl. Kost und Logis des Betreuers/innen,
100% Aufschlag an den gesetzlichen Feiertagen des Betreuers/innen
* bei einem anerkannten Pflegegrad 3
** gerne beraten wir Sie und helfen Ihnen bei den Anträgen der Pflegekasse/ Landespflegegeld

Wir erstellen Ihnen gerne kostenlos und unverbindlich einen individuellen Kostenvoranschlag.

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Allgemeine Angaben:

Pflegegrad

Pflegedienst

Probleme in der Kommunikation:

Orientierung:

Körperpflege:

Anforderungen an das Personal und Rahmenbedingungen:

Rahmenbedingungen:

Arbeitspensum und Freizeitregelung:

Zusätzliche Vorraussetzungen:

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